آیا استفاده از بریس به همراه ورزش در درمان اسکولیوز (کجی ستون فقرات) بیمارانِ مبتلا و افزایش کیفیت زندگی آنها موثر میباشد؟

چکیده

هدف: بریس به‌همراه ورزش، مؤثرترین برنامۀ درمانی اسکولیوز ایدیوپاتیک برای بیماران با زوایای اسکولیوزی ۴۵-۲۵ درجه است. با توجه به نامشخص‌بودن زمان دقیق تنظیم نیروی پدهای بریس میلواکی و جنبه‌های روان‌شناختی درمان اسکولیوز که کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، هدف این مطالعۀ چندوجهی بررسی اثر انجام این ورزش‌ها به‌صورت گروهی همراه با تنظیم بریس میلواکی در فواصل کوتاه‌تر در مقایسه با روش مرسوم است.

روش بررسی: جامعۀ آماری، بیماران مراجعه‌کننده به مرکز جامع توان‌بخشی هلال‌احمر بودند که از میان آنها ۳۰ بیمار مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک با زوایای اسکولیوزی ۵۰-۱۵ درجه در انجام این مطالعه حضور داشته و بصورت غیرتصادفی در دو گروه آزمون و کنترل قرار گرفتند، بدین نحو که هریک از بیماران که حاضر به شرکت در بیست و دو جلسه تمرینات گروهی بودند، در گروه آزمون قرار داده شد. افراد دو گروه به‌مدت یازده هفته در برنامۀ درمانی متفاوت شرکت نمودند. کیفیت زندگی افراد هر دو گروه قبل و بعد از مداخله با تکمیل پرسشنامۀ SRS-22 (انجمن تحقیقات اسکولیوز-شماره ۲۲)و همچنین زوایای اسکولیوزی آنها قبل و بعد از مداخله براساس عکس‌های رادیوگرافی اولیه و ثانویه مورد ارزیابی و مقایسه قرار گرفت

معناداری کاهش یافته است) ۰۴/۰=P). در حوزۀ رضایت ­از ­درمان نیز بین دو گروه بعد از مداخله اختلاف معناداری مشاهده شد )۰۴/۰=P). همچنین در زمینۀ کیفیت ­زندگی بیماران با زوایای کاب کمتر از ۳۰ درجه در مقایسه با بیماران با زوایای کاب بالاتر از ۳۱ درجه، در حوزه‌های خویشتن‌بینی )۰۰/۰=P)، رضایت از درمان )۰۳/۰=P) و نمرۀ کلی کیفیت زندگی )۰۰/۰=P) تفاوت معناداری مشاهده شد.

نتیجه‌گیری: تنظیم بریس در فواصل کوتاه‌تر به‌همراه انجام ورزش‌ها به‌صورت گروهی در طی یازده هفته، موجب افزایش رضایت از درمان و کاهش زاویۀ انحنای اسکولیوزی بیماران مورد مطالعه شده است.

مقدمه

به انحراف جانبی و بیش از ۱۰ درجۀ ستون فقرات همراه با چرخش مهره‌ها «اسکولیوز» می‌گویند که با استفاده از روش کاب[۱] در یک عکس رادیوگرافی ایستاده اندازه‌گیری می‌گردد [۱]. گسترده‌ترین نوع اسکولیوز، نوع ایدیوپاتیک است که ۷۰ تا ۸۰ درصد از همۀ موارد اسکولیوز را شامل می‌شود و همان‌طورکه از نام آن پیداست علت اصلی ایجاد آن مشخص نیست [۱]. تقسیم‌بندی اسکولیوز ایدیوپاتیک براساس سن بیمار در هنگام بروز این بیماری تعریف می‌شود؛ چنانچه بین ۳ تا ۱۰ سالگی روی دهد «اسکولیوز کودکان»[۲] و درصورتی‌که بعد از ۱۰ سالگی و قبل از بلوغ اسکلتی دیده شود، «اسکولیوز نوجوانی»[۳] نامیده می‌شود. امروزه با توجه به ارتباط میان سرعت رشد ستون فقرات و میزان پیشرفت انحنای اسکولیوزی، از اصطلاحات «اسکولیوز ایدیوپاتیک زودهنگام»[۴] و «اسکولیوز ایدیوپاتیک دیرهنگام»[۵] استفاده می‌شود [۲]. به اسکولیوزی که قبل از ۵ سالگی بروز یابد، اسکولیوز ایدیوپاتیک زودهنگام و به اسکولیوزی که بعد از ۵ سالگی تا قبل از بلوغ اسکلتی روی دهد، اسکولیوز ایدیوپاتیک دیرهنگام اطلاق می‌شود. شایع‌ترین نوع اسکولیوز دیرهنگام، «اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانی» است که شیوع آن دو تا سه درصد گزارش شده است [۲, ۳].

رایج‌ترین روش درمان غیرجراحی اسکولیوز، «تجویز بریس همراه با ورزش» است که جلوگیری از پیشرفت انحنا [۳] و به‌دنبال آن نیاز به مداخلۀ جراحی [۴]، اصلاح راستای صفحۀ ساجیتال ستون فقرات [۵] و کنترل چرخش مهره‌ها اهداف آن را تشکیل می‌دهد [۶]. براساس توصیۀ انجمن تحقیقات اسکولیوز[۶]، بریس برای بیماران با شدت قوس ۲۵ تا ۴۰ یا ۴۵ درجه تجویز می‌گردد و بایستی به‌صورت تمام‌وقت (۲۳ ساعت در شبانه‌روز) پوشیده شود [۷-۹].

در سال‌های گذشته موفقیت در درمان بیماران مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک، رسیدن به یک تعادل چندعاملی[۷] در نظر گرفته می‌شود که می‌بایست هم شامل متغیرهای عینی (اصلاح به‌دست‌آمده در عکس رادیولوژی) و هم متغیرهای درونی (مسائل روحی-روانی افراد درگیر مانند: روابط اجتماعی، رضایت و خرسندی از زندگی، مشارکت و احساس همبستگی و یگانگی اجتماعی) باشد؛ بنابراین برای قضاوت درست در مورد میزان تأثیر نوع درمان به‌کارگرفته شده، بایستی هر دو متغیر با هم در نظر گرفته شود [۱۰].

با وجود آنکه دربارۀ لزوم انجام ورزش‌ها همراه با بریس اتفاق‌نظر وجود دارد [۱۱-۱۲] و در مورد بریس میلواکی برنامۀ مشخصی برای انجام این ورزش‌ها ارائه گردیده است [۱۳]، اما گزارش غیرمکتوب بسیاری از کارشناسان، حاکی از فقدان انگیزۀ مناسب برای انجام تمرینات در این بیماران است؛ یعنی نوجوانانی که از بریس استفاده می‌کنند، ورزش‌ها را انجام نمی‌دهند یا ورزش‌ها را به‌صورت نادرست انجام می‌دهند [۱۴]. یکی از روش‌هایی که در زمینه‌های مشابه [۱۴] برای اجتناب از عدم انجام صحیح و کامل ورزش‌ها پیشنهاد شده است، انجام ورزش‌ها به‌صورت گروهی و تحت‌نظر مربی متخصص است. چنین روشی در افزایش انگیزۀ بیماران برای انجام ورزش و نیز ارتقای کیفیت زندگی آنها مؤثر خواهد بود [۱۵-۱۶]. از طرفی ضرورت ارزیابی بریس و همچنین تنظیم مکرر نیروی پدها در مطالعه‌ای که توسط ادموند[۸] و همکاران در سال ۲۰۱۱ صورت گرفته است، اثبات شده است [۱۷]. در این مطالعه گزارش شده است که نیروی پدها در ماه اول در مقایسه با نیروی آنها در ماه ششم ۱۳ درصد و از ماه سوم تا ماه ششم ۷ درصد کاهش می‌یابد. ازآنجاکه در حال حاضر تنظیم بریس در بهترین حالت ماهی یک بار صورت می‌پذیرد، لازم است برای رسیدن به بیشترین میزان تأثیر، نیروی پدهای بریس در فواصل زمانی کوتاه‌تری تنظیم گردد.

با توجه به دانش ما از مطالعات پیشین، تاکنون در هیچ مطالعه‌ای به بررسی نقش تمرینات گروهی، نظارت بر انجام آنها و نیز ارزیابی مکرر بریس در اثربخشی بریس میلواکی در درمان اسکولیوز پرداخته نشده است؛ بنابراین هدف از مطالعۀ حاضر بررسی اثر تنظیم مکرر بریس میلواکی به‌همراه نظارت و آموزش گروهی ورزش‌های مرسوم بر میزان اصلاح انحنای اسکولیوزی و کیفیت زندگی نوجوانان مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک است.

روش بررسی

این پژوهش یک مطالعۀ شبه‌تجربی پیش آزمون- پس آزمون همراه با گروه کنترل است و بر روی بیماران مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک که در ابتدای مرحلۀ درمان با بریس میلواکی بودند، انجام گرفته است؛ جامعه آماری بیماران مراجعه کننده به مرکز جامع توانبخشی هلال احمر بوده است و نمونه‌گیری این مطالعه به‌صورت غیراحتمالی و از جامعۀ آماری انجام شد. برای تعیین حجم نمونه، اطلاعات ۵ نمونۀ اول (به‌عنوان نمونۀ آزمایشی) وارد نرم‌افزار G power [18] شد و براساس انحراف معیار به‌دست‌آمده، برای رسیدن به قدرت هشتاد درصد و با درنظرگرفتن سطح معناداری برابر با ۰۵/۰، تعداد نمونه برابر با ۳۰ نفر مشخص گردید.

کلیۀ بیمارانی که مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک بودند و برای دریافت بریس میلواکی به مرکز جامع توان‌بخشی هلال‌احمر مراجعه نموده بودند، در صورت احراز معیارهای ورود در مطالعه شرکت داده می‌شدند. این معیارها شامل: اسکولیوز ایدیوپاتیک دیرهنگام (LIS)، تجویز بریس میلواکی، قدرت عضلات تنه درجۀ ۳ و بالاتر و عدم انجام جراحی بر روی ستون فقرات بوده است. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل: عدم استفاده از بریس به‌مدت بیش از یک هفته در طی مطالعه، عدم پیروی از برنامۀ تمرینات ورزشی در منزل (یعنی انجام تمرینات کمتر از ۶ ساعت در هفته)[۹]، غیبت بیش از دو جلسه در تمرینات گروهی (مربوط به گروه آزمون) و غیبت در مراجعات ۳ ماه یک‌بار (مربوط به گروه روش کنترل) بوده است.

در اولین گام پس از مراجعه به تمام شرکت‌کنندگان دربارۀ آزمون‌ها، هدف از تحقیق و میزان مشارکت مورد نیاز قبل از کسب موافقتنامۀ کتبی، توضیح داده شد. از همۀ افراد خواسته شد که رضایتنامه را امضا کنند و در صورت انصراف، هر زمان که تمایل داشته باشند می‌توانند از ادامۀ انجام آزمون انصراف دهند. نکات ایمنی در تمام مراحل آزمون رعایت گردید و از بیمار هیچ‌گونه هزینه‌ای دریافت نشد.

افراد شرکت‌کننده در تحقیق به‌صورت غیرتصادفی و براساس انتخاب خود فرد، در دو گروه آزمون و کنترل قرار گرفتند. بریس میلواکی برای هر بیمار به‌صورت اختصاصی ساخته شد و استانداردبودن آن توسط یک ارتوتیست مجرب و همچنین توسط پزشک فوق تخصص ستون فقراتی که بریس را تجویز نموده بود، مورد تأیید قرار گرفت. از بیماران هر دو گروه خواسته شده بود تا بریس را به مدت ۲۳ ساعت در شبانه‌روز بپوشند.

برای سنجش کیفیت زندگی افراد مورد مطالعه از پرسشنامۀ SRS-22[10] استفاده شد که یک ابزار معتبر و جهانی است و به‌طور اختصاصی برای ارزیابی سلامت وابسته به کیفیت زندگی نوجوانان با اسکولیوز ایدیوپاتیک طراحی شده است [۲۱]. در ایران نیز پایایی و روایی این ابزار سنجیده و گزارش شده است و براساس معیارهای مطرح‌شده توسط سازمان بهداشت جهانی مطابق با فرهنگ ‌و ‌زبان ملی ایران معتبر شده است [۲۲]. این پرسشنامه یک ابزار خود بیانگر است که برای کمّی‌نمودن ویژگی‌های کیفی زندگی بیماران اسکولیوز ایدیوپاتیک استانداردشده و شامل ۵ حوزۀ عملکرد/فعالیت (۵ سؤال)، درد (۵ سؤال)، خویشتن‌بینی/ظاهر (۵ سؤال)، سلامت ذهنی (۵ سؤال) و حوزۀ رضایت از درمان (۲ سؤال) است که در مجموع ۲۲ سؤال دارد. در این پرسشنامه هر سؤال از ۵ گزینه تشکیل شده است و نمرات برای هر سؤال از ۱ تا ۵ و در هر حوزه از ۵ تا ۲۵ متغیر است (البته به‌جز حوزۀ رضایت از درمان که نمرۀ آن از ۲ تا ۱۰ متغیر است). سیستم نمره‌دهی به هر سؤال بدین صورت است که در صورت پاسخ به بهترین شرایط نمرۀ ۵ و به بدترین شرایط نمرۀ ۱ تعلق می‌گیرد. درنهایت، برای تحلیل داده‌های پرسشنامۀ کیفیت زندگی براساس توصیۀ کمیتۀ تحقیقات اسکولیوز، میانگین نمره برای هر حوزه پرسشنامۀ SRS-22  محاسبه گردید و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

در گروه آزمون افراد شرکت‌کننده در تحقیق به‌صورت گروه‌های حداقل ۳ نفره ورزش‌های گروهی را تحت‌نظر یک کاردرمانگر متبحر در زمینۀ حرکات اصلاحی انجام می‌دادند. این ورزش‌ها برای مدت ۱۱ هفته به‌صورت ۲ روز در هفته و هر جلسه ۲ ساعت انجام می‌شد. بریس میلواکی هر یک از بیماران این گروه نیز بعد از برگزاری جلسات ورزش توسط یک ارتوتیست مجرّب تنظیم شد. در روزهای بین جلسات، بیماران موظف شدند که این ورزش‌ها را به‌تنهایی و روزانه به‌مدت ۲ ساعت در منزل انجام دهند.

در گروه کنترل نحوۀ شرکت در مطالعه بدین صورت بود که ورزش‌های بلونت و مو[۱۱] در قالب یک بروشور در اختیار بیماران قرار داده می‌شد و از آنها خواسته می‌شد که این ورزش‌ها را ۲ ساعت در شبانه‌روز به‌تنهایی و بدون نظارت کاردرمانگر انجام دهند. به‌طورکلی این ورزش‌ها ۵ مرحله دارد که اساس آنها انقباض ایزومتریک عضلات شکم، کشش عضلات پکتورال، تیلت لگن و تقویت عضلات تنفسی است که توسط طراحان بریس میلواکی، به عنوان درمان مکمل این بریس معرفی شدند [۱۳]. در حال حاضر این روش، روش متداول و مرسوم درمان هنگام استفاده از بریس میلواکی است که به‌صورت استاندارد دردسترس قرار دارد. حرکت محوری تمام این تمرینات، تیلت خلفی لگن است که در تمامی تمرینات قبل از شروع تمرین باید حفظ شود. بیمار با توجه به نوع تمرین، در حالت طاقباز یا خوابیده بر روی شکم قرار می‌گیرد و همگام با دیگر افراد (در گروه آزمون) یا به‌تنهایی (گروه کنترل) حرکت را آغاز می‌کند و با شمارش ۱۰ حرکت پایان می‌یابد. هر حرکت نیز به تعداد ده مرتبه تکرار خواهد شد. تنظیم بریس در این گروه نیز به روش مرسوم و براساس توصیۀ کمیتۀ تحقیقات اسکولیوز صورت گرفت [۱۹]. بنابر توصیۀ این کمیته، پدهای بریس باید هر سه ماه یک‌بار به لحاظ وجود بیشینۀ نیرو و همچنین لزوم تغییر محل قرارگیری آنها (به‌دلیل تغییرات رشدی بیمار) تنظیم گردند.

تنظیم بریس در این مطالعه، از طریق کنترل فشار پدهای اصلاحی و محل قرارگیری آنها توسط ارتوتیست انجام گردید؛ به‌نحوی که همواره رینگ گردنی در یک سوم میانی گردن، پدهای مندیبولار و پس‌‌ِسری در فاصلۀ یک اینچی از زیر چانه و استخوان اکسیپوت قرار گیرد تا بسکت لگنی و پدهای اصلاحی بیشترین نیروی قابل تحمل از طرف بیمار را وارد آورند؛ چراکه مطابقت صحیح بریس یکی از مهم‌ترین اجزای درمان ارتزی است که اثربخشی کل بریس را تحت تأثیر قرار می‌دهد [۲۰].

در هر دو گروه نحوۀ صحیح پوشیدن بریس به والدین و بیماران آموزش داده شد و برای اطمینان از آنکه در هر بار پوشیدن بریس محل بسته‌شدن و به‌دنبال آن میزان نیرو یکسان است، بر روی بندهای آن علامت گذاشته شد. همچنین ساعات متوسط انجام این ورزش‌ها، یک‌بار از یکی از والدین و بار دیگر از خود فرد به‌صورت جداگانه سؤال و میانگین این دو پاسخ محاسبه شد و مورد بررسی قرار گرفت. به‌منظور مقایسۀ میانگین نمرات برای حوزه‌های پرسشنامه، زاویۀ انحنای اسکولیوزی و زاویۀ انحنای کایفوزی قبل و بعد از مداخله با یکدیگر، از آزمون آماری تی زوجی[۱۲] و برای مقایسۀ متغیرها بین دو گروه آزمون و کنترل به کمک نرم‌افزار آماری SPSS نسخۀ ۱۷ از آزمون آماری تی مستقل[۱۳] استفاده گردید. روش انجام این مطالعه مورد تأیید کمیتۀ اخلاق دانشکدۀ علوم توان‌بخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران بود. درنهایت، بعد از تعیین طبیعی‌بودن توزیع داده‌ها با استفاده از آزمون کولموگروف-اسمیرنف، میانگین زوایای کاب و همچنین میانگین نمرات کیفیت زندگی برای دو گروه (قبل و بعد از مداخله) با استفاده از آزمون تی مستقل مورد ارزیابی و مقایسه قرار گرفت.

از میان ۳۰ بیمار شرکت‌کننده در مطالعه، دو بیمار دختر از گروه کنترل و ۲ بیمار پسر از گروه آزمون به‌دلیل عدم استفاده از بریس به‌مدت ۲۳ ساعت در شبانه‌روز و عدم پایبندی به انجام ورزش‌های روزانه از مطالعه خارج شدند، اما ورود افراد به مطالعه ادامه یافت تا تعداد مورد نیاز برای دستیابی به قدرت ۸/۰ -که برابر با ۳۰ نفر بود-، تأمین گردد.

یافته‌ها

در این مطالعه ۳۰ بیمار مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک با متوسط سن ۱۳ سال (دامنۀ ۸ تا ۱۷ سال) و متوسط زاویۀ کاب ۳۰ درجه (دامنۀ ۱۵ تا ۵۰ درجه) شرکت نموده (۲۳) و در دو گروه آزمون و کنترل قرار گرفتند. گروه آزمون شامل ۱۵ دختر با متوسط سن ۹/۱۲ (دامنۀ ۱۰ تا ۱۷ سال) و گروه کنترل شامل ۱۵ دختر با متوسط سن ۴/۱۳ (دامنۀ ۸ تا ۱۶ سال) و میانگین زوایای اسکولیوزی اندازه‌گیری‌شده قبل از تجویز بریس در گروه آزمون ۸/۲۸ و در گروه کنترل ۲۰/۳۱ درجه بود. مطالعه شایع‌ترین الگوهای انحنای اسکولیوزی را به‌ترتیب انحناهای دوبرابر (%۳۳/۵۳)، لومبار یا توراکولومبار (%۶۶/۳۶) و توراسیک (%۱۰) نشان داد. در جدول ۱ میانگین سن، زوایای کاب، قد و وزن بیماران دو گروه مورد مطالعه نشان داده شده است. همان‌طورکه ملاحظه می‌گردد میانگین سن، قد، وزن و شاخص تودۀ بدنی بیماران گروه کنترل، بیشتر از بیماران گروه آزمون است، اما این تفاوت از لحاظ آماری معنادار نیست.

نتایج به‌دست‌آمده از شدت انحنای اسکولیوزی (جدول ۲) نشان می‌دهد که تفاوت معناداری بین دو گروه بعد از مداخله وجود دارد )۰۴/۰=P). میانگین شدت انحنای اسکولیوزی گروه آزمون بعد از مداخله ۴/۱۸ درجه بوده است که در مقایسه با گروه کنترل (۲۶ درجه) به‌طور معناداری کاهش یافته است.

نمرات هر یک از حوزه‌های پرسشنامۀ کیفیت زندگی نیز در جدول ۳ آورده شده است. ۳۰ بیمار شرکت‌کننده در مطالعه در دو گروه آزمون و کنترل قرار گرفتند که نتایج گروه آزمون بعد از مداخله در تمامی حوزه‌ها تقریباً بهتر از گروه کنترل بوده است، اما همان‌طورکه نشان داده شده است در گروه آزمون به‌جز نمرۀ حوزۀ رضایت از درمان (۰۴/۰=P)، نمرات هیچ‌یک از حوزه‌ها تفاوت معناداری با گروه کنترل نداشته است. درواقع، حتی در مورد نمرۀ کلی کیفیت زندگی نیز اگرچه میانگین نمرات کلی کیفیت زندگی گروه آزمون قبل و بعد از مداخله بالاتر از گروه کنترل بوده است، اما این تفاوت از لحاظ آماری معنادار نبوده است (۰۵/۰<P).

در بین گروه بیماران با زوایای کاب کمتر از ۲۹ درجه و بیماران با زوایای بالاتر از ۳۰ درجه در حوزه‌های خویشتن‌بینی، رضایت از درمان (۰۳/۰=P) و نمرۀ کلی کیفیت زندگی (۰۰۹/۰=P) اختلاف معناداری مشاهده شد. این امر نشان‌دهندۀ آن است که بیماران با زوایای کاب کمتر از ۲۹ درجه به‌طور معناداری خویشتن‌بینی بهتر (۰۰۳/۰=P)، رضایت بیشتر و درکل، کیفیت زندگی بالاتری از گروه بالاتر از ۳۰ درجه داشتند. نتایجی همچون عملکرد بهتر، سلامت ذهنی بیشتر و درد کمتر نیز در بیماران با زوایای کاب کمتر از ۲۹ درجه نسبت به گروه دیگر مشاهده گردید که از لحاظ آماری معنادار نبوده است.

بحث

این مطالعه اثربخشی اولیۀ یک برنامۀ درمانی نظارت‌شده را در درمان بیماران مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک تأیید می‌کند. نتایج مطالعۀ حاضر نشان داد که تنظیم مکرر بریس همراه با انجام ورزش‌های گروهی برای مدت ۱۱ هفته موجب افزایش رضایت از درمان و کاهش زاویۀ انحنای اسکولیوزی بیماران مورد مطالعه شده است. اگرچه مطالعاتی که بر روی اثربخشی حرکات اصلاحی صورت گرفته است اثر این تمرینات را بر افزایش قدرت و انعطاف‌پذیری عضلات، کاهش درد و بهبود انحنای اسکولیوزی و همچنین تعادل پویا در افراد مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک ثابت نموده است [۲۴-۲۶]، اما مارتین فردریخ در مطالعۀ خود دربارۀ انجام ورزش‌های مربوط به بیماران اسکولیوزی بیان کرده است که: «ورزش‌هایی که بر مبنای دستورالعمل‌های کتبی باشند، به‌طور مناسب انجام نمی‌گیرند و درنتیجه منجر به نتایج ضعیف‌تری در مقایسه با ورزش‌هایی که تحت نظارت فیزیوتراپیست آموزش داده می‌شوند، خواهد شد» [۱۴].

اگرچه با توجه به ضرورت رضایت بیماران گروه آزمون برای شرکت در ۲۲ جلسۀ درمانِ نظارت‌شده و تخصیص افراد به دو گروه، براساس انتخاب خودِ فرد انجام گرفت و گریزی از این نوع تخصیص وجود نداشت، اما این مسئله با کنترل ساعات پوشیدن بریس و انجام تمرینات در هر دو گروه (به‌وسیلۀ پرسش از بیمار و تأیید آن توسط یکی از والدین) تحت کنترل قرار گرفت و دو گروه از این لحاظ همگن محسوب می‌شدند. همان‌طورکه در نمودار ۱ آمده است این نوع تخصیص حتی در توزیع فراوانی الگوی انحنا، میان دو گروه نیز تفاوتی را ایجاد ننموده است.

دربارۀ اینکه برترین روش درمان ارتوزی اسکولیوز کدام است، محققان به ارزیابی خصوصیات بیومکانیکی بریس‌های مختلف پرداختند که نتایج این مطالعات نشان داد به لحاظ داشتن مزیت اهرمی برای اعمال نیرو به محل رأس انحنای اسکولیوزی، بریس میلواکی مؤثرترین روش است که اثربخشی آن در مطالعات متعددی مورد تأیید قرار گرفته است [۱۸, ۲۶, ۲۷]. در ایران بیشترین روش درمان مورد تجویز بریس میلواکی است که اثربخشی آن در مطالعات گذشته اثبات شده است [۳۰].

در مطالعۀ حاضر مشاهده شد که زوایای انحنای اسکولیوزی بیماران گروه آزمون به‌طور معناداری بهبودی بیشتری نسبت به گروه کنترل داشته است (۰۵/۰<P) درحالی‌که قبل از درمان، متوسط این زوایا میان دو گروه تفاوت معناداری نداشته است. همچنین نمرۀ حوزۀ رضایت از درمان نیز در بیماران گروه آزمون به‌طور معناداری بالاتر از گروه کنترل بوده است. این نتایج نشان می‌دهد که ارتباط مستقیمی بین رضایت از درمان و میزان بهبود انحنای اسکولیوزی وجود دارد. شاید یکی از دلایل این امر این نکته باشد که میزان بهبودی یا اصلاح ایجادشده در انحنا -که هدف نهایی از درمان این بیماری است- می‌تواند بر روی رضایت از درمان این بیماران اثرگذار باشد. این یافته‌ها با نتایج مطالعۀ متاآنالیز هاهر و همکارانش [۱۰] در زمینۀ وجود ارتباط میان رضایت بیماران از درمان و کنترل انحنای اسکولیوزی همسو است.

در این مطالعه ارتباط مستقیمی بین زاویۀ کاب و نمرۀ کیفیت زندگی بیماران مشاهده شد. اگرچه در ابتدای درمان، نمرات کیفیت زندگی بین بیماران با زوایای کاب کمتر از ۳۰ و بیشتر از ۳۱ درجه اختلاف معناداری را نشان نداد، اما پس از ۱۱ هفته درمان کنترل‌شده این اختلاف در حوزه‌های خویشتن‌بینی، رضایت از درمان و نمرۀ کلی کیفیت زندگی معنادار شد. این امر نشان‌دهندۀ آن است که بیماران با زوایای کمتر از ۳۰ درجه نسبت به بیماران با زوایای بالاتر از ۳۱ درجه، رضایت بیشتری از درمان داشتند. این نتایج با یافته‌های مطالعۀ چئونگ و همکارانش که بیان نمودند اثرات منفی بریس برای بیماران با انحناهای خفیف‌تر (کمتر از ۲۰ درجه) بیشتر است [۲۳]، همسو نیست. همچنین در مطالعۀ دیگری گزارش گردید که بریس به‌تنهایی قادر به کنترل پیشرفت انحنای اسکولیوزی است، اما چنانچه به‌همراه استفاده از آن انجام ورزش نیز در دستور کار قرار گیرد مزایای دیگری از جمله افزایش رضایت از درمان و خویشتن‌بینی بیماران در پی خواهد داشت. این مطالعه نتایج مطالعۀ حاضر را تأیید می‌کند [۲۷]. چئونگ و همکاران [۲۳] اظهار داشتند که بیماران با انحناهای کمتر از ۲۰ درجه ضرورت انجام درمان زودهنگام را درک نمی‌کنند؛ بنابراین پوشیدن بریس برای آنها دشوار است و موجب پایین‌آمدن حس خویشتن‌بینی آنها می‌شود. در همین راستا یافته‌های مطالعۀ ما دیدگاه متفاوتی را ارائه می‌دهد؛ چراکه میان نمرۀ خویشتن‌بینی و زاویۀ انحنای اسکولیوزی رابطۀ عکس مشاهده شد؛ بدین معنی که بیماران با زاویۀ کاب بالاتر احتمالاً به‌دلیل اینکه هر چه زاویۀ انحنای اسکولیوزی بیشتر باشد بدشکلی ظاهری بدن فرد محسوس‌تر است، حس خویشتن‌بینی ضعیف‌تری دارند.

در مطالعۀ حاضر بیمارانی که انحناهایی با شدت ۱۵ تا ۵۰ درجه داشتند، مورد آزمون قرار گرفتند. اگرچه تجویز بریس برای بیمارانی با زاویۀ کاب کمتر از ۲۵ درجه متداول نیست، اما این بیماران انحناهای اسکولیوزی پیشرونده‌ای داشتند که براساس نظر پزشک مشاور طرح (که یک جراح فوق تخصص ستون فقرات است) نیازمند مداخلۀ ارتوزی بودند [۲۳]. همچنین برای آن گروه از بیماران با زاویۀ کاب بالاتر از ۴۵ درجه که از انجام جراحی امتناع ورزیده بودند، بریس تجویز گردید [۲۳]. از سوی دیگر، اگرچه درمان انحناهای دوبرابر اصلی (که شامل ۵۳ درصد از بیماران مطالعه حاضر است) دشوارتر از انواع دیگر است [۲]، اما نتایج این مطالعه نشان داد که در صورت استفاده از این برنامۀ درمانی می‌توان پیش‌آگهی خوبی را حتّی در این گروه از بیماران انتظار داشت.

درحالی‌که امروزه متخصصان بیان می‌دارند که ورزش همراه با بریس مؤثرترین برنامۀ درمانی است، روش انجام این ورزش‌ها (به‌تنهایی یا به‌صورت گروهی) نیز به همان اندازه حائز اهمیت است [۲۷-۲۸]. مطالعات نشان داده‌اند که ارتباطات اجتماعی نقش مهمی را در پذیرش و پایبندی فرد به انجام ورزش ایفا می‌کند [۲۹]. کارون[۱۴] و همکارانش در سال ۲۰۰۲، «همبستگی گروهی» را به‌عنوان ویژگی محرک گروه تعریف نمودند که به‌وسیلۀ تمایل افراد به حفظ ارتباط و ایجاد اتحاد با یکدیگر برای رسیدن به هدفی مشترک مشخص می‌شود [۳۰]. با توجه به اینکه نوجوانی دوره‌ای حیاتی برای گسترش و پرورش اعتمادبه‌نفس در نوجوانان محسوب می‌شود، همبستگی گروهی بر کاهش اضطراب فرد و بهبود خویشتن‌بینی، افزایش اعتمادبه‌نفس و نیز اشتیاق نوجوان برای تغییر اثر می‌گذارد [۲۹]، در این مطالعه تمامی این جنبه‌های درمانی به‌صورت یک بستۀ درمانی همراه با کنترل بریس به‌منظور وجود مطابقت مناسب که یکی از اجزای مهم برنامۀ درمانی به‌حساب می‌آید، جمع شده است.

در صورت دردست‌داشتن ابزاری دقیق برای سنجش میزان فشار وارده از طرف پدها و تعیین زمان دقیق کاهش این نیروها و نیاز به افزایش نیرو، احتمالاً روند تنظیم میلواکی نیز با دقت و موفقیت بیشتری همراه می‌شد و به‌دنبال آن منجر به بهبود نتایج مطالعۀ حاضر می‌گشت. این مطالعۀ چندوجهی اثر تفکیک‌شدۀ تدابیر درمانی مختلف (تنظیم بریس در فواصل کوتاه‌تر و انجام ورزش‌ها به‌صورت گروهی و نظارت‌شده) را مورد مطالعه قرار نداده است. با توجه به اینکه این مطالعه در مرکز توان‌بخشی هلال‌احمر که در حال حاضر بزرگترین مرکز جامع ارائۀ خدمات توان‌بخشی در کشور محسوب می‌گردد و بیشترین مراجعه‌کننده را از جای‌جای نقاط تهران و ایران می‌پذیرد، انجام گرفته است می‌توان تعمیم‌پذیری این مطالعه را حداقل به شهر تهران نسبت داد.

پیشنهاد می‌گردد مطالعۀ حاضر با تعداد نمونه و مدت زمان بیشتری برای پیگیری صورت پذیرد و با دردست‌داشتن ابزاری دقیق برای ارزیابی میزان نیروی وارده و تعیین زمان دقیق‌تر تنظیم نیروی پدها، فشار و تعادل نیروی پدها اندازه‌گیری و تنظیم گردد. همچنین در صورت وجود گروهی دیگر در این مطالعه (انجام ورزش‌ها به‌صورت گروهی همراه با تنظیم بریس به‌صورت مرسوم) می‌توان اثرات تنظیم مکرر بریس را از ورزش‌های نظارت‌شدۀ گروهی در درمان اسکولیوز تفکیک کرد.

نتیجه‌گیری

به‌طورکلی از یافته‌های این مطالعه می‌توان نتیجه گرفت که اگرچه پوشیدن بریس ممکن است برای بیماران سخت و دشوار باشد، اما به‌نظر می‌رسد که انجام ورزش به‌صورت گروهی و توجه ویژه به انجام تنظیمات بریس در فواصل کوتاه‌تر، انحنای اسکولیوزی را بهبود می‌بخشد، حس رضایت از درمان بیمار را برمی‌انگیزد و انگیزۀ او را به ادامۀ درمان اسکولیوز بیشتر می‌نماید.

[۱]. Cobb method

[۲]. Juvenile idiopathic scoliosis

[۳]. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

[۴] .Early-onset idiopathic scoliosis (EIS)

[۵] .Late-onset idiopathic scoliosis (LIS)

[۶]. Scoliosis Research Society

[۷]. Multifactorial

[۸]. Edmond

[۹]. برای تعیین کمیت انجام تمرین، متوسط تعداد ساعات انجام تمرین در هفته، یک‌بار از یکی از والدین و یک‌بار از خود فرد به‌صورت جداگانه سؤال شد. میانگین این دو پاسخ محاسبه می‌شد و درصورتی‌که کمتر از ۶ ساعت در هفته بود، این فرد از مطالعه خارج می‌شد.

[۱۰].  Scoliosis research society-22 questionnaire

[۱۱] . Blount & Moe Exercises

[۱۲] . Paired sample t-test

[۱۳] . Independent sample t-test

[۱۴]  .Carron

منابع

1. ۱٫ Rowe D. The Scoliosis Research Society Brace Manual. Milwaukee, WI: Scoliosis Research Society; 1998, PP: 1-9.
2. ۲٫ John D, Hsu JWM, Fisk JR. Orthosis for spinal deformities. AAOS atlas of orthoses and assisstive devices. 4th edition. Philadelphia: Elsevier; 2008, pp: 125-39.
3. ۳٫ Schiller JR, Thakur NA, Eberson CP. Brace management in adolescent idiopathic scoliosis. Clinical Orthopaedics and Related ResearchÂ. ۲۰۱۰; ۴۶۸(۳):۶۷۰-۸٫
4. ۴٫ Rigo M, Reiter C, Weiss HR. Effect of conservative management on the prevalence of surgery in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Developmental Neurorehabilitation. 2003; 6(3-4):209-14.
5. ۵٫ Rigo M. 3D correction of trunk deformity in patients with idiopathic scoliosis using Cheneau brace. Studies in Health Technology and Informatics. 1999; 2(2):362-5.
6. ۶٫ Kotwicki T, Pietrzak S, Szulc A. Three-dimensional action of Cheneau brace on thoracolumbar scoliosis. Studies in Health Technology and Informatics. 2002; (3):226-9.
7. ۷٫ Richards BS BR, D’Amato CR, Thompson GH. Standardization of criteria for adolescent idiopathic scoliosis brace studies: SRS Committee on Bracing and Nonoperative Management. Spine. 2005; 30(18):2068-75.
8. ۸٫ Edgar M. Brace wear compliance. Scoliosis Research Society Bracing Manual. Milwaukee, WI: Scoliosis Research Society. 1998, pp:
9. ۹٫ Helfenstein A, Lankes M, Ohlert K, Varoga D, et al. The objective determination of compliance in treatment of adolescent idiopathic scoliosis with spinal orthoses. Spine.2006 ; 31(3):339-44.
10. ۱۰٫ Haher TR, Gorup JM, Shin TM, Homel P, Merola AA, Grogan DP, et al. Results of the Scoliosis Research Society instrument for evaluation of surgical outcome in adolescent idiopathic scoliosis: a multicenter study of 244 patients. Spine. 1999; 24(14):1435.
11. ۱۱٫ El-Sayyad M, Conine TA. Effect of exercise, bracing and electrical surface stimulation on idiopathic scoliosis: a preliminary study. International Journal of Rehabilitation Research. 1994; 17(1):70
12. ۱۲٫ Athanasopoulos S, Paxinos T, Tsafantakis E, Zachariou K, Chatziconstantinou S. The effect of aerobic training in girls with idiopathic scoliosis. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 1999; 9(1):36-40.
13. ۱۳٫ Blount WP, Moe JH. The Milwaukee Brace. Baltimore: The Williams and Wlikins Company; 1973, pp: 17.
14. ۱۴٫ Friedrich M, Cermak T, Maderbacher P. The effect of brochure use versus therapist teaching on patients performing therapeutic exercise and on changes in impairment status. Physical Therapy. 1996; 76(10):1082-8.
15. ۱۵٫ Mutrie N, Campbell AM, Whyte F, McConnachie A, Emslie C, Lee L, et al. Benefits of supervised group exercise programme for women being treated for early stage breast cancer: pragmatic randomised controlled trial. British Medical Journal. 2007; 334(7592):517.
16. ۱۶٫ Kolden GG, Strauman TJ, Ward A, Kuta J, Woods TE, Schneider KL, et al. A pilot study of group exercise training (GET) for women with primary breast cancer: feasibility and health benefits. Psycho-Oncology. 2002; 11(5):447-56.
17. ۱۷٫ Lou E, Hill D, Hedden D, Mahood J, Moreau M, Raso J. An objective measurement of brace usage for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Medical Engineering & Physics. 2011; 33(3):290-4.
18. ۱۸٫ Faul F, Erdfelder E, Lang A-G, Buchner A. G* Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods. 2007; 39(2):175-91.
19. ۱۹٫ John D, Hsu JWM, Fisk JR. Principles and components of spinal orthoses. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Philadelphia: Elsevier; 2008, pp: 99.
20. ۲۰٫ Chan A, Lou E, Hill D. Review of current technologies and methods supplementing brace treatment in adolescent idiopathic scoliosis. Journal of Children’s Orthopaedics. 2013; 7(4):309-16.
21. ۲۱٫ Asher M, Lai SM, Burton D, Manna B. The reliability and concurrent validity of the scoliosis research society-22 patient questionnaire for idiopathic scoliosis. Spine. 2003; 28(1):63-9.
22. ۲۲٫ Mousavi SJ, Mobini B, Mehdian H, Akbarnia B, Bouzari B, Askary-Ashtiani A, et al. [Reliability and validity of the Persian version of the Scoliosis Research Society-22r Questionnaire (Persian)]. Spine. 2010; 35(7):784.
23. ۲۳٫ Cheung KM, Cheng EY, Chan SC, Yeung KW, Luk KD. Outcome assessment of bracing in adolescent idiopathic scoliosis by the use of the SRS-22 questionnaire. International orthopaedics. 2007; 31(4):507-11.
24. ۲۴٫ Karbalaaie M RA, Sokhanguei Y. [The Effect of Corrective Exercises on Flexibility and Strength in Postural Scoliosis of Adolescent Girls (Persian)]. Quarterly Journal of Rehabilitation. 2011; 11(4):42-6.
25. ۲۵٫ Saremi S CcM, Brarpor E, Omidali F. [The impact of A Corrective Exercises Program on Dynamic Balance in Individuals with Idiopathic Scoliosis (Persian)]. Quarterly Journal of Rehabilitation. 2014; 14(4):18-25.
26. ۲۶٫ Mohamadi M GF. [The Effect of Manual Therapy on the Adolescent Idiopathic Scoliosis in a 28 Years Old Woman (Persian)]. Quarterly Journal of Rehabilitation. 2013; 14(1):12
27. ۲۷٫ DU Q, ZHOU X, LI J, ZHAO L, CHEN P, ZHANG S, et al. The Differential Effects of Exercise, Brace and Combined Rehabilitation Treatment in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine. 2013; 28(6):10.
28. ۲۸٫ Negrini S, Donzelli S, Lusini M, Minnella S, Zaina F. The effectiveness of combined bracing and exercise in adolescent idiopathic scoliosis based on SRS and SOSORT criteria: a prospective study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2014; 15(1):263.
29. ۲۹٫ Cameron Leading to Life Long Exercise; what can group fitness participants tell us about fitness leadership? University of Victoria; 2007:6-20.
30. ۳۰٫ Carron AV, Hausenblas HA, Estabrooks PA. The psychology of physical activity. Dubuque, IA: McGraw-Hill; 2002,:104-98.